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新世纪娱乐公开征求《抚州市城乡居民基本医疗保险 实施办法》意见建议的公告
征集部门:抚州市人民政府 发布日期:2020-01-08 截止日期:2020-01-15

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   为保障我市参保居民基本医疗保险待遇,促进医疗保障制度的长远可持续发展,根据国家医疗保障待遇清单内容和省医保局下发的《新世纪娱乐进一步加强全省医疗保障工作规范化管理的通知》(赣医保字〔2019〕39号)文件精神,结合本市实际,市医保局代政府草拟了《抚州市城乡居民基本医疗保险实施办法》,现向社会公众征求意见。如有意见和建议,请于2020年1月15日前反馈至市医保局(联系人:祝虹,联系电话:0794-8222208,邮箱:  (jx_zhuhong@126.com)。


抚州市城乡居民基本医疗保险实施办法

(征求意见稿)

 

第一章  总 则

第一条  为贯彻落实国务院《新世纪娱乐整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)、江西省人民政府《新世纪娱乐整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(赣府发〔2016〕28号)和江西省医疗保障局江西省财政局《新世纪娱乐落实<国家医疗保障局财政部新世纪娱乐做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知>的实施意见》(赣医保发〔2019〕9号)的要求,结合我市城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)基金的实际运行情况,制定本实施办法。

第二条 我市城乡居民医保市级统筹坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,建立覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。实现全市城乡居民医保“八统一”,即:覆盖范围统一、筹资政策统一、保障待遇统一、目录范围统一、定点管理统一、基金管理统一、统筹层次统一、大病保障统一。

第二章 基金征集

第三条 凡具有我市户籍未参加城镇职工基本医疗保险的城乡居民均应参加城乡居民医保。在我市办理了居住证的(未在户口所在地参保)外地户籍人员也可参保。

第四条  城乡居民医保基金主要由个人缴费及财政补助、基金利息等组成。城乡居民医保年度筹资标准由医疗保障部门会同财政部门按国家、省相关文件规定适时调整。

城乡居民中特困供养人员、城乡最低生活保障对象、城镇重度残疾的学生和儿童、城镇丧失劳动能力的重度残疾成年人、城镇低收入家庭的未成年人和60周岁以上的老年人、已失业又未纳入城镇职工基本医疗保险的14类退役士兵、在校大学生以及其他建档立卡贫困人员由各级财政按规定资助参保。

第五条  城乡居民参保缴费,由以下单位负责组织办理:

(一)全日制在校大学生、中职学生以学校为单位统一参保,按学制年限在入学当年一次性为在校学生统一办理参保登记手续及代收个人缴费(指中职学生),学校汇总后统一报所属医疗保险经办机构审核并将参保登记信息录入系统。

(二)特殊城乡居民(特困供养人员、城乡最低生活保障对象、城镇重度残疾的学生和儿童、城镇丧失劳动能力的重度残疾成年人、城镇低收入家庭的未成年人和60周岁以上的老年人、已失业又未纳入城镇职工基本医疗保险的14类退役士兵以及其他建档立卡贫困人员等)每年由民政、残联、扶贫、退役军人事务管理等部门在12月20日前按在册的特殊城乡居民名单,报所属县(区)医疗保险经办机构办理下一年度参保备案。

(三)其他城乡居民(含中小学学生)所在街道以社区居委会为单位、所在乡镇以行政村为单位,组织并鼓励辖区居民以家庭整体参保,并指导城乡居民及时缴费。

第六条  城乡居民医保实行按年缴费制度,每年的10月1日至次年的2月28日为下一年度的集中参保缴费期。医疗保险待遇保障年度为每年的1月1日至12月31日。连续参保的城乡居民自1月1日起享受相应的医疗保险待遇,首次参保和中断续保的自缴费次日起享受相应的医疗保险待遇,其中全日制普通高校生入学自动享受医疗保险待遇,毕业当年未参加职工医保的其待遇延续到毕业年度12月底。

存在特殊情况的城乡居民,如流动人员子女、新生儿、退伍军人、大学生毕业返乡人员、新迁入人员、出国人员回国、劳改服刑期满人员、未中断参保缴费险种间接续等,可在非缴费期到所属县(区)医疗保险经办机构办理参保登记。

新生儿应参加城乡居民医保,自出生之日起90天内办理参保缴费手续的,从出生之日起享受城乡居民医保待遇。

第七条  首次参保登记需要提供的材料有:家庭户口簿、特殊群体资格证明材料(能通过政务平台查询的除外)等。参保登记信息主要包括:姓名、身份证号、性别、出生日期、户籍信息、联系电话、通讯地址等。

第三章  基金管理

第八条 各级财政补助资金应纳入当地年度财政预算安排。每年市、县(区)财政根据核定的参保人数,应及时将本级财政应补助资金划入城乡居民医保基金财政专户。

第九条  城乡居民医保基金建立周转金制度,财政部门按上年度基金月均支付额的两倍作周转金拨付医疗保险经办机构支出户,确保医保待遇按时足额支付。

第十条 在城乡居民基本医疗保险基金未实现统收统支前,实行城乡居民医保基金市级风险调剂金制度。

(一)市级风险调剂金从各县(区)城乡居民医保基金中提取,用于防范城乡居民医保基金风险,调剂解决各县(区)城乡居民医保基金缺口。

(二)每年度市级风险调剂金规模保持在当年筹资总额的5%。各县(区)每年根据市里下达的上解任务,于每季度末将风险调剂金上解至市城乡居民医保基金财政专户。市级风险调剂基金达到当年全市城乡居民医保筹资总额20%的,不再继续提取。

(三)各县(区)城乡居民医保基金出现收支缺口的,在历年结余基金中支付,历年结余不足支付的,按下列办法调剂解决:每年完成市下达的各县(区)扩面征缴任务、县(区)财政配套及基金监管等任务的,支出缺口资金由县(区)级财政负担20%,市级风险调剂金负担80%;未完成任务的,支出缺口资金由县(区)级财政负担80%,市级风险调剂金负担20%。

第十一条  城乡居民医保基金纳入社会保障基金财政专户,实行“收支两条线”管理,单独记账、核算,专款专用,并按国家有关规定计息,实现保值增值,任何单位和个人均不得改变其性质和用途,不得拖欠、挪用、截留或侵占。财政部门应在确保基金支付和安全的前提下,采取购买国债、转存定期一年或三年存款等方式最大限度实现城乡居民医保基金的保值增值。

第十二条  城乡居民医保基金按照国家、省有关规定执行会计制度和财务管理制度,并建立健全城乡居民医保基金预决算制度和内部审计制度。财政、审计部门依法对城乡居民医保基金收支情况进行审计监督,并及时向社会公布基金的运行情况。

第四章  待遇标准

第十三条  普通门诊待遇。城乡居民医保实行门诊统筹制度。门诊统筹基金原则上按当年个人缴费部分的60%从当年筹集的城乡居民医保基金中划入,并根据基金使用情况可作调整。门诊统筹基金用于支付参保人员在基层定点医疗机构就诊及参保地二级中医院中医治疗的普通门诊医疗费用、一般诊疗费、上级政策规定的其它费用等。

第十四条  门诊特殊慢性病待遇。全市统一规范门诊特殊慢性病种类、报销比例及统筹基金年度最高支付限额,具体如下:

(一)一类慢性病共8种:恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、帕金森氏综合症、慢性肾功能衰竭(尿毒症期)、器官移植等后期抗排斥治疗、地中海贫血(含输血)、血友病。

患有上述8种一类慢性病的参保人员门诊慢性病费用视同住院报销,不设自付段,由统筹基金支付。其中慢性肾功能衰竭(尿毒症期)的患者实行按月限定10次内(含10次)的血透费用免除个人负担;超过10次的血透费用,按甲类治疗进行核算支付。

(二)二类慢性病共31种,分A类和B类。A类共17种:精神病、二级以上高血压病、糖尿病、结核病、慢性肝炎、类风湿关节炎、风湿性心脏病、脑卒中后遗症、慢性肾小球肾炎、慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管哮喘、冠心病、心肌炎(原发性)、慢性心律失常、痛风、甲亢、血吸虫病。B类共14种:重型精神病、冠状动脉介入术后、肝硬化腹水期、慢性肾脏病(CKD3-4期)、癫痫、重症肌无力、多发性肌炎、运动神经元病(肌萎缩侧索硬化)、强直性脊柱炎、良性脑瘤、老年痴呆症、儿童苯丙酮尿症、儿童生长激素缺乏症、戒毒治疗。

患有上述31种二类慢性病的参保人员门诊慢性病费用由统筹基金支付,设置自付段,基金支付比例按医院等级不同分类,年度内单病种A类最高支付限额为2000元,B类最高支付限额4000元。患两种及两种以上门诊特殊慢性病的,仅患A类的年度内最高支付限额为3000元,其他情形年度内最高支付限额为5000元。

(三)门诊特殊慢性病诊疗由慢性病人自己选定定点医疗机构刷卡医疗,原则上可以选择1-2家,1家为户口所在地的一级及以下医疗卫生机构和1家二级以上医疗机构(含二级)。

(四)在定点医疗机构就诊属于门诊特殊慢性病范围内的门诊检查、诊疗、用药按以下比例进行支付。一类慢性病不设起付线,统筹基金支付比例参照住院医疗待遇;二类慢性病年度内起付线为300元,在一级医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构统筹基金支付比例分别为70%、60%、50%。

第十五条  住院医疗待遇。在一级医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构起付标准分别为100元、400元、600元,统筹基金支付比例分别为90%、80%、60%。

(一)统筹基金支付比例:是指医疗费用在剔除自费费用、目录范围内的超限价费用、乙类丙类项目个人先付、转外诊负担、起付标准之后的报销比例。

(二)特困供养人员、最低生活保障对象及其他建档立卡贫困人员在一级、二级定点医疗机构住院不设起付标准;一类慢性病人住院不设起付线。

(三)城乡居民医保统筹基金年度最高支付限额为10万元。

第十六条  城乡居民医保、城乡居民大病保险(以下简称大病保险)严格遵照江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准(简称三个目录)的规定执行。疾病治疗中使用的甲类项目全额纳入城乡居民医保按规定的统筹基金支付比例报销;使用的乙类项目,个人需先自付10%,再按规定的统筹基金支付比例报销;使用的丙类项目,个人需先自付15%,再按规定的统筹基金支付比例报销。

(一)参保居民就医按分级诊疗规定执行,鼓励在本地就近就医。确因病情需要可按规定办理手续逐级转诊。在统筹区域外就医按三级医疗标准报销,且个人需先自付一定比例的外诊费用负担。在省内定点医疗机构治疗的个人先自付5%,在省内非定点医疗机构治疗的个人先自付15%;在省外定点医疗机构治疗的个人先自付10%,在省外非定点医疗机构治疗的个人先自付20%。不按规定办理转诊手续的,个人先付费用在以上基础上增加10个百分点。

(二)参保居民在体内置放特殊医用材料费按丙类进行报销支付,支付限额标准如下:心脏起搏器25000元,心脏瓣膜、射频消融材料20000元,血管内支架(冠脉支架、腔内覆膜支架、外周血管支架系统等)15000元,主动脉支架50000元,人工关节15000元,骨科钢板8000元,颈椎、腰椎、四肢骨内固定及融合器12000元,颅骨内固定材料(含钛网等)8000元。未在以上单列的医用特殊材料的限价标准参照《江西省基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》,各种内固定材料、人工关节等按套计算支付限额。

(三)参保居民住院床位费报销标准,按照一级医疗机构15元/日、二级医疗机构20元/日、三级医疗机构30元/日的标准执行;低于规定标准的,据实结算;高于规定标准以上的部分,由个人全额自付。

第十七条 生育医疗待遇。城乡居民医保符合国家计划生育政策的生育医疗待遇,具体支付标准按照《抚州市职工生育保险实施办法》(抚府办发〔2018〕91号)执行,参保人员住院分娩发生的符合规定的医疗费用纳入城乡居民医保统筹基金支付。

第十八条  建立全市统一的大病保险制度和意外伤害保险制度。

(一)建立大病保险制度。大病保险所需费用在城乡居民医保基金中直接划转,参保个人不再缴费。政策范围内的个人负担部分费用进入大病保险报销,大病保险设立起付线、报销比例、年度最高支付限额。大病保险可由医疗保险经办机构经办,也可由市级医疗保障行政部门采取公开招标或市政府直接委托的方式委托商业保险机构承办,与城乡居民医保同步实行“一站式”结算。大病保险办法按照《抚州市医疗保障局抚州市财政局新世纪娱乐做好我市2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(抚医保发〔2019〕4号)的规定执行。

(二)建立意外伤害保险制度。参保人员无第三责任人的合规意外伤害费用纳入意外伤害保险报销。意外伤害保险所需费用在城乡居民医保基金中直接划转,参保个人不再缴费。意外伤害保险可由医疗保险经办机构经办,也可由市级医疗保障行政部门采取公开招标或市政府直接委托的方式委托商业保险机构承办,与城乡居民医保同步实行“一站式”结算。意外伤害保险办法另行制定。

第五章 经办管理

第十九条  参保人申请门诊慢性病医疗时,首先凭定点医院对本人所患病种方面的专家出具的疾病诊断书及有关详细医疗资料,向参保地医疗保险经办机构提出申请,由医疗保险经办机构组织相关专家鉴定、确认,能通过部门间信息共享确定的可按相关程序直接办理。

第二十条  建立全市统一的医疗保险信息管理系统,参保居民门诊及住院就诊时,持社会保障卡或居民身份证记帐医疗,实行全市“一卡通”即时结算管理。同时,大力推进跨省异地联网即时结算医疗服务,实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助等“一站式”同步结算。各级定点医药机构内部应当具备药品及耗材进、销、存等信息管理系统,并与医保信息系统实时对接。

第二十一条  参保居民在本统筹地区外因患急病(省文件明确规定的急症范围)住院的,可将其急诊入院的相关信息通过传真或网上报备等形式发给参保地的医疗保险经办机构,医疗保险经办机构根据相关信息办理异地联网备案,备案后可实现异地联网报销,报销执行就医地的医保目录范围,参保地的报销比例。

第二十二条  城乡居民异地就医申请办理条件。参保居民中的下列人员,可以申请办理异地就医住院医疗费用直接结算。

(一)异地长期居住人员:指在异地居住生活且符合参保地规定的人员。

(二)常驻异地工作人员:指在外务工且符合参保地规定的人员。

(三)异地转诊人员:指符合参保地转诊规定的人员。

第二十三条  城乡居民医保参保人员年度医疗费用原则上应在当年的12月25日前办理报销结算手续。因病情特殊造成的跨年费用经所属经办机构核准后可延长至次年底前报销。

第二十四条  参保居民因下列情况造成的医疗费用,城乡居民医保基金、大病医疗保险基金不予支付:

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)应当由第三人负担的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)在境外就医的;

(五)因斗殴、酗酒、吸毒、自杀自残、违法犯罪等所致的;

(六)按有关规定不予支付的其他情形。

第二十五条  医疗保险经办机构每年必须按规定与属地的定点医疗机构签订《医疗保险定点服务协议书》,包括对参保人员的医疗服务范围、医疗服务质量、医疗费用控制,明确管理责任等内容,明确双方的权利和义务。

第二十六条  在我市行政区域内参加了城乡居民医保的参保人员,跨统筹地区流动时,可办理医疗保险关系转移手续,操作办法及经办流程按照相关规定执行。

第六章 部门职责

第二十七条  本办法由市、县(区)医疗保障部门和税务部门负责组织实施。各级相关部门按照各自工作职责,协同做好城乡居民医保工作。

医疗保险经办机构负责城乡居民医保参保登记及待遇支付、服务管理等经办工作。

税务部门负责城乡居民个人参保费用的征收及账目核对等工作。

宣传部门负责配合做好城乡居民医保制度的宣传工作,营造良好的社会舆论氛围。

发改部门负责将城乡居民医保制度建设纳入国民经济和社会发展规划。

财政部门负责做好财政资金的安排、拨付和基金的监督管理。

卫健部门负责合理布局城乡卫生服务机构,加强对医疗服务机构的监督管理。

审计部门负责做好城乡居民医保基金收支和管理的定期审计。

教体部门负责协同做好全日制普通高校和中等职业学校学生参保宣传。

民政部门负责提供城乡低保居民等困难人群的身份确认及信息录入工作,并做好相关人员的医疗救助的衔接工作。

残联负责做好残疾人身份确认。

公安部门负责定期提供全市户籍人口和流动人口信息,会同相关部门依法查处医疗保险欺诈骗保行为。

退役军人事务管理局负责退役军人的人员身份核定及配合做好医疗保险的参保接续工作。

县(区)人民政府负责本县(区)城乡居民参保组织工作,并将乡镇人民政府、街道办事处辖区内城乡居民参保工作情况纳入政府工作年度目标考评。

第七章 附 则

第二十八条  医疗保险经办机构年度工作经费列入同级财政预算。

第二十九条  本办法从2020年1月1日起执行。此前出台的文件有与本办法规定不同的,以本办法为准,如上级部门政策调整,则按新政策执行。本办法由抚州市医疗保障局负责解释。




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